Vers une généralisation de la complémentaire santé ?

Quel est le cadre juridique ?

Cette assurance peut être souscrite :

• soit à titre individuel, par toute personne ayant la capacité de souscrire un contrat d’assurance ; dans ce cas, le droit de résiliation sans frais sera plus encadré (Loi 2019-733 du 14 juillet 2019 ; Décret à paraître).
• soit dans le cadre d’un contrat de groupe proposé au niveau de l’entreprise.

Dans ce dernier cas, une partie de la cotisation est prise en charge par l’employeur. Une participation minimum de la moitié de la couverture collective et obligatoire santé des salariés est prévue, dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santé (CSS, art. L. 911-7). L’employeur doit assurer seul ce financement : la participation du comité social et économique peut venir en déduction de la part salariale, mais pas de la part employeur. Par ailleurs, lorsqu’il s’agit d’une couverture famille obligatoire, l’employeur doit, selon l’administration, s’engager à hauteur de 50% (Questions - Réponses, Direction de la Sécurité sociale, 29 décembre 2015).

L’adhésion est obligatoire si elle résulte d’un accord collectif, d’un référendum ou d’une décision unilatérale de l’employeur.

Certaines dispenses d’adhésion (à l’initiative du salarié) peuvent s’appliquer sans remettre en cause le caractère collectif et obligatoire qui conditionne les avantages fiscaux et sociaux (voir fiche 4).

>> Lire aussi à ce sujet notre article "Contrôle Urssaf : quels sont les principaux points litigieux ?"

Quels sont les organismes dédiés ?

Plusieurs types d’organismes se partagent le marché : les mutuelles, les assurances et les institutions de prévoyance. Seules, ces catégories d’organismes sont habilitées à gérer des contrats de prévoyance. Ils ont une compétence beaucoup plus large que la couverture maladie et les soins médicaux.

Quels sont les risques susceptibles d’être couverts ?

Il s’agit :

• du décès ;
• de l’atteinte à l’intégrité physique ;
• de la maternité ;
• de l’incapacité de travail ;
• de l’invalidité ;
• de l’inaptitude ; la couverture du risque d’inaptitude doit alors se rapporter exclusivement à la santé ou à l’inaptitude physique des salariés (Cass. 2e civ., 10 octobre 2019, n° 18-18.175) ;
• et même du chômage.

Quel est le niveau de remboursement ?

Concernant les soins médicaux, le contrat doit prévoir une prise en charge minimale pour être considéré comme "responsable".

>> Lire aussi à ce sujet notre article "Qu'est-ce qu'un contrat responsable ?"

Une prise en charge au-delà du tarif conventionné est possible. Dans ce cas, les modalités de prise en charge des dépassements peuvent être différenciées selon que le praticien adhère ou non à l’option pratique tarifaire maîtrisée (CSS, art. L. 871-1).

L’assuré qui ne respecte pas certaines obligations est moins bien remboursé.