Le point sur la maîtrise des dépenses

Qu'en est-il de la coordination des soins ?

Pour maîtriser au mieux les dépenses de soin, un des moyens préconisé est le choix d’un médecin traitant, pour tout assuré d’au moins 16 ans. L’assuré qui ne le fait pas est moins bien remboursé. Le médecin traitant choisi peut être un généraliste, un spécialiste, un médecin hospitalier ou un médecin salarié d’un centre de santé.

Dans certains cas, le recours à un médecin autre que le médecin traitant est admis :

• en cas d’urgence amenant l’assuré à consulter un médecin autre que le médecin traitant ;
• ou en cas de consultation en dehors du lieu où réside de façon stable et durable l’assuré ou l’ayant droit.

D’autres dérogations sont également admises pour les médecins généralistes installés pour la première fois ou les médecins s’installant dans des zones spécifiques.

Les médecins exerçant dans le cadre de la même spécialité au sein d’un cabinet médical situé dans les mêmes locaux ou dans un centre de santé peuvent être conjointement désignés médecins traitants.

En outre, la consultation de certains spécialistes est possible en accès direct dans certains cas (gynécologues, ophtalmologues, neuropsychiatres ou psychiatres pour les moins de 26 ans).

La coordination des soins peut s’effectuer avec le dossier médical partagé, sous réserve du consentement du patient ou de son représentant. Ce dossier numérique est destiné à favoriser la prévention, la qualité, la continuité et la prise en charge coordonnée des soins des patients.

Quelles sont les autres mesures financières ?

Une participation forfaitaire pour chaque acte ou consultation prise en charge par l’assurance maladie et réalisé par un médecin en ville, dans un établissement de santé ou un centre de santé, et pour tout acte de biologie médicale, est à la charge de l’assuré.

Elle est fixée à 1€. Elle est déduite du montant du remboursement effectué par les caisses.

Le nombre maximum de participations propre à chaque bénéficiaire est plafonné à :

• 50 participations par an ;
• 4 participations journalières lorsque plusieurs actes ou consultations sont faites au cours de la même journée pour un même bénéficiaire par un même professionnel.

Les franchises médicales sur les médicaments et les actes effectués par un auxiliaire médical (franchise de 0,50€) ainsi que les frais de transport sanitaire (franchise de 2€). Des plafonds journaliers de 2€ en cas d’acte paramédical et 4€ en cas de transports s’appliquent. Le montant annuel est plafonné à 50€

Précisions

Ne sont pas concernés par la participation forfaitaire et les franchises médicales les ayants droit mineurs, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire, les femmes bénéficiant de l’assurance maternité, les actes ou consultations réalisés ou les médicaments délivrés au cours d’une hospitalisation.

Le forfait hospitalier (20€, 15€ en cas d’hospitalisation dans un établissement psychiatrique) représente la participation financière de l’assuré aux frais d’hébergement entraînés par son hospitalisation. Il est pris en charge par la complémentaire santé.

Une participation de 24€ est, en principe, appliquée sur les actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120€ ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60. Dans certains cas, cette participation n’est pas exigée : notamment pour les victimes d’accident du travail, les assurés exonérés du ticket modérateur pour l’acte en lien avec leur maladie.

Le mouvement de déremboursement s’est accentué : des médicaments dont le Service médical rendu (SMR) a été jugé insuffisant par une autorité (Haute autorité de santé) font l’objet de déremboursement.

Le remboursement sur la base de la tarification du produit générique et non plus sur la base de leur tarification réelle est généralisé, sauf raison médicale objective en cas de non-recours au générique.

Quels sont les contrôles et sanctions ?

Les organismes de Sécurité sociale demandent toutes pièces justificatives utiles pour apprécier les conditions du droit à la prestation. À défaut, le droit à prestations (ou l’instruction du dossier) peut être suspendu. Lorsqu’une pièce n’est pas indispensable à l’instruction, celle-ci doit se poursuivre (Code des relations entre l’administration et le public, art. L. 114-5-1).

Des sanctions pénales sont applicables à quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration voire d’escroquerie (Code pénal, art. 441-6). Les peines encourues sont de deux ans d’emprisonnement et 30.000€ d’amende. Elles peuvent aller jusqu’à 7 ans d’emprisonnement et 750.000€ d’amende en cas d’escroquerie (Code pénal, art. 313-2).

Le non-respect de règles conduisant à des demandes de remboursement indues ou des prises en charges indues peut être sanctionné par une pénalité administrative prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, après que la personne concernée a été mise en mesure de formuler ses observations.Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits. Le montant est doublé en cas de récidive (CSS, art. L. 114-17-1).

L’assuré peut cependant, sous certaines conditions, faire valoir sa bonne foi.