Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?

Quelles sont les dépenses non prises en charge dans des contrats responsables ?

Les contrats d’assurance complémentaire santé doivent respecter un cahier des charges.

Les avantages sociaux et fiscaux attachés aux contrats collectifs sont réservés aux contrats de prévoyance qui ne prennent pas en charge :

• la participation forfaitaire applicable à tout acte et consultation, ainsi que les franchises médicales ;
• les majorations de participation en cas de non-désignation d’un médecin traitant ou en cas de consultation d’un autre médecin sans prescription ;
• les dépassements d’honoraires sur les tarifs des actes et consultations auxquels les spécialistes recourent lorsqu’ils sont directement consultés par un patient.

Quelles sont celles prises en charge ?

Les contrats responsables doivent prévoir la prise en charge (CSS, art. R. 871-2) :

• de la totalité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursées par l’assurance maladie obligatoire, à l’exception des soins thermaux, des médicaments principalement destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité ou dont le service médical rendu est faible ou modéré et de l’homéopathie (Décret 2019-905 du 30 août 2019) ;
• du forfait hospitalier sans limitation de durée ;

Une prise en charge minimale visant un "reste à charge zéro" concerne également : les frais d’optique et des soins prothétiques dentaires depuis le 1er  janvier 2020 ainsi que les aides auditives au 1er  janvier 2021. Dans tous ces cas, il existe un encadrement des prises en charge portant sur la fixation d’un plafond tarifaire et l’application d’une périodicité maximale de renouvellement (Décret 2019-21 du 11 janvier 2019 ; Arrêté du 24 mai 2019, JO 30 mai). Des renouvellements anticipés sont toutefois possibles, pour l’optique médicale ou les aides auditives, selon l’âge de l’assuré.

Cette redéfinition du panier de soins nécessite une mise en conformité des actes ayant instauré les garanties collectives, pour que les contrats soient considérés comme "responsables". L’administration a apporté des précisions importantes sur la tolérance temporaire applicable lorsqu’un processus de négociation collective est nécessaire : les entreprises concernées disposent d’un plus large délai sous réserve que le contrat d’assurance soit déjà conforme au nouveau panier de soins (Instruction DSS 2019-116 du 29 mai 2019).

Pour ces contrats dits responsables, les modalités de prise en charge sont différenciées selon que le praticien a adhéré à l’option pratique tarifaire maîtrisée ou non.

En outre, le bénéfice des exonérations est subordonné au respect de règles concernant l’information sur le montant annuel des frais de gestion (CSS, art. L. 871-1 ; arrêté du 17 avril 2012 modifié).

Un cadre juridique redéfini

Des points importants sur le cadre juridique de ces contrats ont été redéfinis : outre les contours des contrats responsables, la réglementation porte sur la mise en concurrence des organismes et les conditions de sélection de l’organisme (si une recommandation est faite dans le cadre d’un accord de branche) ainsi que sur les mécanismes de solidarité plus élevée que doivent prévoir les accords professionnels ou interprofessionnels (dans le cas où ils recommandent un ou plusieurs organismes). Également précisées les conditions de dispense de certains salariés.

Autant d’éléments qui conditionnent le bénéfice d’avantages fiscaux ou sociaux.