Qui a droit à une couverture santé ?

Quels sont les nouveaux critères ?

Toute personne qui travaille ou, lorsqu’elle n’exerce pas d’activité professionnelle, réside en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie, de la prise en charge de ses frais de santé (CSS, art. L. 160-1 et s. ; CSS, art. D. 160-14 et s.).

Qu'en est-il du critère de l’activité professionnelle ?

Sous réserve des traités et accords internationaux régulièrement ratifiés ou approuvés et des règlements européens, sont affiliées sur critère de l’activité, quel que soit leur lieu de résidence, toutes les personnes :

• qui exercent sur le territoire français une activité pour le compte d’un ou de plusieurs employeurs, ayant ou non un établissement en France ou une activité professionnelle non salariée ;
• qui exercent une activité professionnelle à l’étranger et sont soumises à la législation française de Sécurité sociale en application des règlements européens ou des conventions internationales.

Critère alternatif : résidence stable et régulière

La condition de stabilité de la résidence est satisfaite lorsque la personne concernée présente un justificatif démontrant qu’elle réside en France de manière ininterrompue depuis plus de trois mois ou qu’elle relève d’une catégorie précisée par les textes (CSS, art. L. 160-1 et s., D. 160-2 ; L. 111-2-3).

Les personnes affiliées sous condition de résidence sont redevables d’une cotisation annuelle si leur revenu est inférieur à un seuil (CSS, art. L. 380-2) ou si elles n’ont reçu ni retraite, ni rente, ni chômage au cours de l’année.

L’organisme de Sécurité sociale procède à des contrôles de la condition de résidence et de régularité de séjour (CSS, art. L. 114-10-1, L. 114-10-2, R. 111-2).

Quelles sont les conséquences de la mise en place de la PUMA ?

Avec la mise en place de la protection universelle maladie, la notion d’ayant droit majeur est progressivement supprimée. En effet, cette notion devient non pertinente compte tenu de l’application du nouveau critère d’affiliation lié à la résidence stable et régulière. En revanche, les mineurs demeurent des ayants droit.

Avec la mise en place de cette protection, la Couverture Maladie Universelle (CMU) de base n’a plus de raison d’être. Subsistent la complémentaire santé solidaire, ex- CMU-c et ACS (voir fiche 12).

>> Lire aussi à ce sujet notre article "Qui bénéficie de la complémentaire santé solidarité ?".

Tiers payant et notion de reste à charge

Ce sont deux notions différentes. Le dispositif de tiers payant permet aux assurés de ne pas faire l’avance des frais. Il est déjà applicable aux patients bénéficiant de l’exonération du ticket modérateur. La question est à l’étude pour une éventuelle généralisation.

La notion de reste à charge vise les frais qui ne sont pas pris en charge en totalité et qui nécessitent une participation plus ou moins importante de l’assuré : sont notamment visés les frais d’optique, les prothèses dentaires, pour lesquels un encadrement est déjà prévu dans le cadre des contrats responsables. Ces mesures n’ont pas encore montré leur efficacité et le montant de RAC peut conduire à un renoncement aux soins. La mise en place de nouveaux plafonds tarifaires et une amélioration de la base de remboursement en optique, en soins dentaires prothétiques et en audiologie sont prévues pour une réalisation effective à l’horizon 2020-2021 (Arrêté du 24 mai 2019, JO 30 mai).